Cuando en las cenizas de una epidemia emerge con fuerza una enfermedad que implica a muchos médicos que, en su mayoría, cada uno en su especialidad, creían haberlo vivido todo, y de los cuáles sólo los más inquietos son realmente conscientes de que únicamente comprendiéndola, atacando su raíz y dándole un abordaje global, podrá cortarse una sangría que arruina la vida de muchos de ellos. Una enfermedad que desespera a padres, enloquece a abuelos, que ven apagarse a sus seres más queridos, a los que de repente les cae “una pila de años”, en expresión de muchos de ellos. Una enfermedad que tiene tantos nombres porque ninguno convence, en la que con frecuencia el camino se tuerce de forma que nos perdemos, damos palos de ciego, nos desorientamos y por momentos, dejándonos llevar por el pesimismo que nos asola, entramos en desesperación también muchos de nosotros, los profesionales.
Cuando además nos enfrentamos a una enfermedad que suele ser sistémica, de forma que cae en manos de diferentes especialistas y con frecuencia en la de todos a la vez, y vemos cómo, semana tras semana, mes tras mes, el dosier médico crece sin parar, pasando de tener a una sola hoja a centenares de ellas, todo un despropósito, al que, sin saberlo, todos y cada uno de nosotros hemos, alguna que otra vez, contribuido. Cuando todo eso ocurre a la vez, es hora de preguntarse si tal como ocurrió en la fase aguda, también en la fase crónica, el endotelio podría estar implicado.
Cuando nos referimos al endotelio o revestimiento interno de nuestros vasos sanguíneos, hablamos de un tejido que nos ha dejado más de un premio Nobel en el camino (Furchgott, Ignarro y Murad), y otros, como Zawadki y Moncada, que por hacer lo mismo se quedaron sin nada; un tejido que pesa más que todos los órganos nobles de Cajal (riñones, corazón, hígado y cerebro) juntos, siendo por tanto el mayor órgano virtual de nuestro organismo; un tejido que, como si fuera la interfaz que separa el cielo de la tierra, aísla nuestra sangre del resto del organismo, dejándola fluir para que nos lleve oxígeno y nutrientes a lo más recóndito de nuestro organismo, y ello lo hace de forma inteligente, adaptándose al entorno en el que tiene que cumplir su misión, en aplicación de la llamada heterogeneidad fenotípica. Siguiendo este nuevo y revolucionario concepto, habría un endotelio para cada órgano y dentro de cada órgano para cada sistema vascular, sea este arterial, venoso o linfático, cada uno de ellos con una genética diferencial y característica, una de las grandes maravillas de la naturaleza humana.
Además de su grandeza en lo anatómico aún lo sería más si entráramos en su funcionalidad, tanto en el interior celular como a nivel colectivo, con una sincronización perfecta para que cada uno de nuestros órganos tenga en cada minuto, incluso cada pocos segundos, el flujo que necesita, de forma que el oxígeno, transportado por la hemoglobina del hematíe o célula roja de la sangre, y los micronutrientes lleguen en la forma adecuada a cada una de nuestras células participando, además, a nivel hepático, muscular y tejido graso, de una forma directa o indirecta, en todo el metabolismo intermediario, pero muy especialmente en el de los hidratos de carbono y en el de los lípidos. Para quien desee profundizar en los entresijos de este fascinante tejido, les recomendaría consultar nuestro tratado de Medicina Cardiometabólica y Endotelial, que consta de un total de 2.500 págs, editado en 2 volúmenes, tanto en papel como en formato digital, y titulado “Control Global del Riesgo Cardiometabólico. El endotelio como diana preferencial”. Editorial Díaz de Santos, 2009 y 2017. Cuenta con la contribución de más de 200 autores y los dos prólogos van firmados por Valentín Fuster, quien afirma al final del segundo de ellos que se trata de “una obra más que única, imprescindible”.
Por todo ello no se entiende que el histórico de la utilidad del endotelio en la práctica clínica siempre esté lleno de dificultad y cuando uno se hace la pregunta “¿no estará la clave en el endotelio?”, su papel se cuestione una y otra vez. Ello ha ocurrido primordialmente en tres grandes escenarios: el de la enfermedad aterotrombótica, el envejecimiento y en la COVID, en sus dos fases, aguda y crónica, también llamada persistente. Vayamos por partes y analicemos lo acontecido en cada uno de ellos.
Ocurrió primero en el campo de la prevención de la enfermedad aterotrombótica, antigua aterosclerosis, aun a sabiendas de que desde los inicios en la investigación en este campo, a finales del siglo XIX y principios del XX, el endotelio, desde el punto de vista histopatológico, tenía la llave del proceso y fue ya a mediados de dicho siglo, años 50 y 60, cuando el estudio Framingham nos fue revelando, en sucesivos cortes, todos los factores implicados, llamados por ello factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Unos factores que bien podrían haberse llamado de riesgo endotelial, ya que todos ellos, sin excepción, lo primero que dañan es el endotelio, la capa vascular más cercana a la sangre por la que circula el colesterol, la glucosa y los productos tóxicos derivados del consumo de tabaco. Dicha capa interna, por su singular ubicación, es también la víctima propiciatoria del insulto hipertensivo, que, a diferencia de los anteriores, es un factor físico y no químico. Más tarde, en la última década del siglo XX, gracias al estudio HOORN, liderado por el Prof. Stehower y desarrollado en la Universidad de Maastricht (Países Bajos), empieza a considerarse que, sin dejar de controlar los FRCV de forma aislada o conjunta, habría que mirar detenidamente el endotelio, la diana en la que confluían todos ellos. Sin embargo, hubo que esperar hasta bien entrado el siglo XXI a que Hermann & Lerman, dos prestigiosos investigadores de la Clínica Mayo de Rochester (USA), concluyeran de forma rotunda, en 2008, que el endotelio era el barómetro de la Salud Cardiovascular y, por tanto, donde debería ponerse el foco de la prevención. Pero he aquí una sorpresa: como nuestro grupo consideraba que era algo más que evidente que eso tarde o temprano pasaría, nos adelantamos a la Clínica Mayo, abriendo una Unidad de Patotogía Endotelial (UPE) ya en el año 2000 en un gran hospital público, una unidad única e irrepetible con la que paseamos durante más de 20 años la Sanidad Madrileña por todo el mundo. No hubo congreso internacional de importancia en el área cardiovascular, en el que la UPE, desde 2008 renombrada como Unidad de Endotelio y Medicina Cardiometabólica, no estuviera representada.
Igual pasó en el escenario del envejecimiento, un proceso que no es continuo, como se pensaba, sino que va “a saltos”, como fue demostrado en 2019 por el Prof. Wyss-Coray de la Universidad de Stanford, con cambios proteómicos bruscos a los 34, 60 y 78 años, con independencia de la genética, del tipo de vida que se lleve, cardiosaludable o no, y del endotelio que se tenga. Lógicamente con una buena genética, llevando una vida cardiosaludable y teniendo un buen endotelio, que a su vez depende de los otros dos, estos cambios bruscos impactarían menos en la salud del sujeto, pero ello hay que demostrarlo.
Muchos cuestionarán, como ya se hizo con la prevención de la enfermedad aterotrombótica, el papel del endotelio en este nuevo escenario sin conocer que Lakatta & Levy ya adelantaron en 2003 que la hipótesis endotelial del envejecimiento humano era la más plausible, si bien dicha hipótesis no fue bien comprendida hasta que años más tarde, ya en 2010, Le Courier y el propio Lakatta sentaron sus bases definitivas. Con ello se le daba la razón a Thomas Sydenham, médico inglés del siglo XVII, célebre por su frase “a man is as old as his arteries (“el hombre es tan viejo como sus arterias”), además de ser autor del tercer canon o compendio de medicina, “Observaciones Médicas” (1676), a la estela del escrito por Hipócrates (siglo V a. C.) y por Avicena (siglo XI). No menos ingenioso fue Rudolf Altschul, médico austriaco afincado en Canadá, quien en 1954, parafraseando a Sydenham, nos dejó, también para la historia, su “one is as old and one ́s endothelium” (“uno es tan viejo como su endotelio”), cuando ni siquiera se sabía con certeza que el endotelio producía óxido nítrico, su principal producto de secreción y al que debe la mayoría de sus acciones beneficiosas.
Si hemos dicho previamente que lo de Courier y Lakatta fue en 2010, casualmente dos años antes, en 2008, nuestro grupo patentó el programa “Antiaging & Cardiometabolic Health”, centrado precisamente en el endotelio. Tras unos años de pruebas y dentro siempre del marco de este innovador programa, pusimos en marcha en 2012 el proyecto “Rejuvenecimiento arterial” en una prestigiosa clínica de Madrid, un proyecto que nos dio muy buen resultado además de servirnos para acumular la experiencia necesaria para lo que vino después, no solo en el campo del envejecimiento, sino también de la COVID, como veremos más abajo.
Respecto al envejecimiento, nuestro grupo puso en marcha hace dos años un proyecto mucho más ambicioso que el de 2012, por asociar al estudio endotelial la genética, los mayores avances en el campo de la lipidómica, todo un mundo por descubrir también por muchos médicos, así como modernas técnicas de imagen de carácter preventivo y predictivo. Desde el punto de vista terapéutico se apoya más en remedios naturales que en la hormonoterapia bioidéntica, a la que recurre, a diferencia de otros programas, solo en contadas ocasiones. Dicho proyecto, bautizado como IBR (Internal Body Rejuvenation), por el perfil del paciente que lo solicita, lo venimos desarrollando de preferencia en la Costa del Sol, y es seguido mayoritariamente por sujetos sanos de diferentes edades, que buscan un chequeo exhaustivo y el asesoramiento de un médico especializado en este tipo de medicina que aúna lo de ser preventiva, anticipativa, precisa y personalizada. Este perfil de paciente tiene claro que este moderno enfoque es mejor que automedicarse durante años con antioxidantes sin saber muy bien por qué y para qué, y que, utilizados sin ningún tipo de vigilancia médica, pueden tener sus consecuencias, como demostraron en su día el meta-análisis de Bjelakovic de 2007 y el estudio del estado de Iowa de 2011.
Pasan los años y un nuevo escenario asoma en el horizonte. Estamos ya en febrero/marzo de 2020 y nos llega una epidemia de un nuevo virus, que cuenta con 4 proteínas estructurales, M, N, E y S, siendo esta última la base de las vacunas y la que es responsable de la entrada del virus en la célula, pero para ello necesita de un receptor que le abra la puerta y que en este caso es la enzima ECA2, conocida más por su acrónimo anglosajón, ACE2. Dicha enzima es expresada en su superficie por una docena de células, pero sintetizada, que esté demostrado, por la célula endotelial con muy pocas excepciones que hayan sido bien documentadas.
Además, respecto a este tema, uno se pregunta por qué habrían de sintetizarla otras células si la célula endotelial vecina lo produce en exceso, un proceso denominado up-regulation, y lo hace para salvaguardar la integridad del propio endotelio. No debe olvidarse que toda célula del organismo, con excepción de las células más superficiales de la piel, tiene un capilar muy cercano formado prácticamente por endotelio, de ahí su pequeño calibre (3-4 μm). Dichos capilares se encuentran rodeados de unas células contráctiles, los pericitos, cuya contracción mejora el intercambio a nivel tisular. Regulada la ACE2 en exceso, la integridad vascular está garantizada, hablando siempre en condiciones fisiológicas, ya que dicha enzima metaboliza uno de los principales enemigos endoteliales, si no el que más, la angiotensina AII, agente vasoconstrictor, pro-oxidante, pro-inflamatorio y pro-apoptótico por excelencia, una AII que puede proceder tanto del sistema SRA (sistema renina angiotensina) sistémico, en el que participan el hígado (angiotensinógeno) y el riñón (ACE), como local, estando el sistema SRA local afincado en la propia célula endotelial de forma que esta célula, que produce decenas de sustancias, tiene al óxido nítrico (NO) como principal agente benefactor y al mismo tiempo su principal antagonista, la AII, pero, no conformándose con ello, a la AII le pone un freno con la producción abusiva de ACE2, que la sintetiza en tal cantidad que permite a otras células tomar lo sobrante. Entre ellas estarían determinadas células epiteliales de las vías respiratorias y pulmonares, las cuales, fatalidades del destino, la utilizan como puerta entrada de la nueva enfermedad viral. Una enfermedad que destrozó tanto nuestras vidas como nuestros corazones, además de mermar nuestra economía hasta niveles inimaginables. Una nueva enfermedad que en sus fases iniciales cursaba, por utilizar al epitelio respiratorio como puerta de entrada, con un cuadro pseudogripal y que una vez la célula epitelial entra en apoptosis (muerte celular programada), cuestión de días, el virus llega al endotelio subyacente, un paso capital en la comprensión de la enfermedad que sería representado de una forma magistral por Prasad en el número de la Mayo Clinic Proceedings de diciembre de 2021, más de un año y medio después de iniciada la pandemia. Traspasada la barrera epitelial después de inducir su muerte, el virus entra en la célula endotelial, de nuevo gracias a la ACE2, donde se replicaría y desde donde se generalizaría a todo el pulmón al mismo tiempo que, de no actuarse, se diseminaría a otros órganos y tejidos teniendo especial tropismo por el miocardio y por el Sistema Nervioso Central, aprovechando, en este último caso, fallos en la llamada barrera hematoencefálica, una barrera que cuenta con una célula endotelial especialmente vulnerable en virtud de la heterogeneidad fenotípica anteriormente comentada. Respecto a la posibilidad de expresar la membrana de una determinada célula un factor sintetizado por otra, tal como ocurre con las células epitelial respiratoria y la célula endotelial respecto a la ACE2, este fenómeno ha sido previamente descrito en biología con otras sustancias como las prostaglandinas y en lo que al endotelio se refiere, con el factor von Willebrand, que, producido al 100% por la célula endotelial, puede también expresarlo la plaqueta, uno de los tres tipos de células sanguíneas, también llamados elementos formes de la sangre, los otros dos son el leucocito y el hematíe o célula roja, a la que anteriormente hacíamos referencia.
A pesar de que en la COVID aguda, desde un principio, un cúmulo de infartos de miocardio y cerebrales, así como los tromboembolismos pulmonares, entre otras enfermedades vasculares, se sucedían sin parar, tanto antes del ingreso, durante el mismo, como en sujetos ya dados de alta, solo se hablaba de inmunología pero tenía que haber algo más y así, cuando en mayo del2020 se destapan los resultados de las autopsias que llevaban almacenados 2 meses, nadie sabe muy bien tampoco por qué, aquí viene otra sorpresa: ¿cuál es el tejido más dañado de todo el organismo?; adivínenlo, el endotelio, tanto a nivel micro como macrovascular. Pero casualmente de nuevo, ya a mediados de abril del 2020, antes por tanto de esa fecha, yo ya escribía, con la inestimable colaboración del Dr. Ly-Pen, que era muy aconsejable una evaluación endotelial a todo paciente afectado de la enfermedad aguda. Sabíamos que pedíamos un imposible porque evaluar un endotelio no es una empresa fácil y el virus sorprendió a una inmensa mayoría de hospitales sin los medios necesarios para ello. Y esta recomendación, aun siendo inviable, la hicimos cuando nadie hablaba de un daño endotelial, ya que no solo no se conocían los resultados de las autopsias, tampoco los de las biopsias.
El primer informe de estas últimas confirmando el papel del endotelio fue fruto de una colaboración conjunta de investigadores de Zurich y Boston y vio la luz el 17 de abril, justo el día que enviamos nuestro artículo a la revista americana Journal Nutrition Health Aging. El mismo fue publicado on-line, el 12 de mayo, 9 días antes de que se publicara, también on-line, el primer estudio de las autopsias, que fue el coordinado por el Prof. Steven J. Mentzer, en el que colaboraron investigadores, suizos, americanos y alemanes, y que, como dijimos previamente, estuvo retenido sin causa alguna que lo justificase. Por supuesto, nuestra recomendación pionera sobre la más que posible implicación del endotelio en una enfermedad plagada de complicaciones vasculares fue ignorada por los medios en España, pero lo más sorprendente viene a continuación. Así, fuimos de los primeros en hablar de un segundo receptor de la proteína S viral, la serina-proteasa TMPRSS2, enzima expresada tanto por células epiteliales como endoteliales, como también fuimos los primeros en hacerlo sobre la inmunidad celular, en los tiempos que solo se hablaba de inmunidad humoral (IgG, IgM) y RT-PCR (reverse transcription polymerase chain reaction), una técnica, popularmente conocida como PCR, que no es sino su acrónimo incompleto en inglés en el que se ha suprimido RT. Dicha técnica que ya se venía utilizando para el estudio de RNA viral en enfermedades como el SIDA y la hepatitis C entre otras, nada tiene que ver, aunque compartan acrónimo, con la Proteína C Reactiva (PCR), una proteína sintetizada en el hígado y perteneciente al sistema inmunológico, la cual está elevada en la fase aguda de la enfermedad pero no más de lo que se eleva en la mayoría de las enfermedades que cursan con una inflamación aguda de una forma proporcional a la severidad y extensión de la misma. Siendo CRP (C-Reactive Protein) su acrónimo en inglés, vemos que en dicho idioma no se presta a confusión. Respecto a la enzima TMPRSS2, segundo receptor de la proteína S implicado, que actuaría de forma sincronizada con la ACE2, nos adelantamos 14 días al trabajo de Alessia David y su equipo del mismísimo Colegio Imperial de Londres. Algunos podrán considerarlo poco tiempo, pero en aquellos días de gran angustia y los hospitales saturados, dos semanas era una eternidad y cualquier avance en el conocimiento de la patogenicidad del virus era de vital importancia. Ni lo del endotelio, tal como dijimos previamente, ni nada referente a la TMPRSS2 saltó a los medios, pero más incompresible aún es que no saltara el que fuéramos los primeros en advertir sobre el más que posible papel de la inmunidad celular en la COVID-19, y así, introducido en el título de una forma sutil, luego en el texto lo desarrollamos en detalle.
Cabe llamar la atención de que, por entonces, todo el mundo relacionaba la enfermedad viral del sujeto >70 años con las enfermedades asociadas como si todos los sujetos a esa edad fueran enfermos de algo y de haberlo no pudiera en ningún caso estar controlado de forma excelente. Así, tal como intuimos el papel del endotelio, lo hicimos igual sobre el papel de una inmunidad celular defectuosa por un proceso conocido como inmunosenescencia porque sencillamente no era posible atribuir tantos casos en sujetos de edad avanzada a las enfermedades asociadas, muchas veces inexistentes o bien controladas, siendo pioneros por lo tanto también en esto. De hecho, fue ya en una fecha muy posterior, cuando los mejores inmunólogos del mundo empezaron a hablar de la importancia de la inmunidad celular en esta enfermedad, y ello nos congratula, aunque no fuéramos nunca reconocidos ni citados por ello.
Solo por poner un ejemplo, lo que dijimos nosotros en abril y publicado en mayo lo dijeron Akbar & Gilroy, a mediados de julio, en la revista Science, lógicamente mejor documentado al contar con más conocimiento, más medios y más tiempo. Para mayor inri, la publicación de Akbar & Gilroy fue motivo de un artículo periodístico escrito en el New York Times por Veronique Greenwood el 8 de septiembre de 2020, y la noticia saltó de esta forma de los medios científicos a los medios periodísticos, de forma que Akbar y Gilroy pasarán a la posteridad, entre otras cosas, por tener la brillante idea de implicar un buen día el deterioro de la inmunidad celular en la génesis de la enfermedad cuando en realidad lo hicimos nosotros.
Retomando el hilo narrativo de la relación endotelio-COVID aguda, en el daño endotelial no solo interviene el virus, sino los neutrófilos, un subtipo de leucocitos especialmente activos en las inflamaciones agudas pero en la COVID, agrupados en forma de redes denominadas NETs, disparan grandes cantidades de su enzima mieloperosidasa que es pro-oxidante y por tanto muy lesiva. También intervienen factores inmunológicos destacando especialmente las citoquinas IL-6, Il-8 y TNFα, activadas por NF-kB, un factor de transcripción que interviene también en la replicación viral, la IL-1 activada por PAMPs y DAMPS y ya por último, las IL-1β y IL-18 activadas por el inflamasoma NLRP3. A todo ello habría que añadir, desde finales del 2021, el daño endotelial producido directamente, a través de las llamadas “proteínas de la unión”, más conocidas por el acrónimo JP de Junction Proteins, por 3 de las 16 proteínas virales del grupo de las no estructurales (NSP). El artífice de este hallazgo fue el Prof Ben Meir Maoz de la Universidad de Tel Aviv (Jerusalén, Israel).
Igual que ocurrió primero con la prevención de la enfermedad aterotrombótica, años más tarde con el envejecimiento, más de una década más tarde con la COVID aguda, desde el segundo semestre de 2020 y muy especialmente desde principios del 2021, está pasando con la COVID Persistente (CP). Esta más que probable Endoteliopatía post-COVID sería una continuación de la que acontece en la fase aguda, solo que en la fase crónica sería más de predominio microvascular, sin excluir nunca lo macrovascular, y lo más importante con vistas al tratamiento, el virus estaría raramente presente. Por otra parte, los neutrófilos dejarían de participar en el daño endotelial y en su lugar entran más en juego el sistema monocito-macrófago y el linfocito, que serían los responsables de una inflamación llamada “de bajo grado”, no solo a nivel endotelial, también a nivel de la microglía cerebral, de ahí la llamada niebla mental, y más raramente a otros niveles. El que los síntomas sean sistémicos no quiere decir que necesariamente la inflamación también lo sea; si así fuera, la PC Reactiva estaría elevada y no lo está. Por el contrario, lo grandioso de la hipótesis endotelial es que podría explicarlo, si no todo, casi todo, tal como lo demuestran dos estudios de la Universidad de Lovaina (Bélgica), ambos publicados en mayo de 2022 por dos equipos independientes de la misma Universidad. Y por si quedaba alguna duda, un trabajo publicado por Hejbol y su equipo, en junio de 2022, documenta, en arteriolas y capilares musculares analizadas con microscopía electrónica, la presencia células endoteliales degeneradas, y las que no están degeneradas presentan un sinfín de cuerpos de Weibel-Palade, una marca inequívoca de endotelio activado, demostrándose así que la endotelitis de bajo grado estaría presente en la miopatía de la CP, responsable de la fatiga, una de las manifestaciones más características de la enfermedad. Pero la CP tiene una patogenia tan compleja que el puzle estaría incompleto si no contamos con el nervio vago, que tiene acciones antiinflamatorias que se pierden con la enfermedad, y con la inmunidad celular que no se entiende sin tener en cuenta la interacción linfocito-macrófago y linfocito-endotelio, que se comportaría aquí como si de una célula presentadora de antígeno (monocito-macrófago, célula dendrítica) se tratase. A ello habría que añadir el papel desempeñado por los autoanticuerpos antiidiotipo, especialmente a nivel endotelial, y los anticuerpos anti-receptores acoplados a proteínas G, especialmente a nivel plaquetario, procedentes ambos de linfocitos B activados. Otros factores implicados serían una alteración en la inducción del gen Nrf2 que codifica un factor de transcripción que aumenta la expresión de varios genes antioxidantes, así como la pérdida de equilibrio entre las diferentes subpoblaciones de monocitos (subtipo de leucocitos), ya que los hay proinflamatorios (la mayoría) y anti-inflamatorios, también llamados monocitos “patrulla” y que, aun siendo menos, su papel es determinante. Por último, entre los fenómenos más singulares, aún por aclarar, estaría la puesta en marcha de una angiogénesis COVID-dependiente que, estando ya presente al inicio de la enfermedad, va cogiendo ritmo solo en el enfermo afectado de CP mientras se apaga en el enfermo que se cura tras la fase aguda.
Llamada angiogénesis la formación de nuevos vasos o neovasos, ésta gira alrededor una vez más del endotelio. Existe, por tanto, un subtipo de angiogénesis disfuncional solo en estos pacientes en los que la enfermedad se hace crónica. Lo más sorprendente de todo es que dicha angiogénesis es prácticamente indistinguible de la observada en los tumores, tal como recogen Trimm & Red-Horse en una publicación reciente de marzo de 2023 en un Nature reviews de Cardiología. Un fenómeno, el angiogénico, en el que, como decíamos, el endotelio es clave, pero muy especialmente el de las vénulas post-capilares por ser este el punto de partida para la formación del nuevo vaso. Igual ocurriría en la llamada angiogénesis fisiológica, que no coincide exactamente con la traducción literal del término en inglés (healthy angiogenesis), un tipo de angiogénesis que está presente en el periodo fetal y solo ha sido demostrada en dos tejidos adultos, el músculo esquelético y el tejido adiposo.
De esta forma, la existencia de una Endoteliopatía post-COVID, de predominio microvascular, con una inflamación de bajo grado acompañante, participación de la inmunidad celular y humoral, y el enigma del papel representado por la angiogénesis, podría estar en la base de una mayoría de los más de 200 síntomas descritos en la enfermedad, que son en realidad muchos más porque la consulta nos enseña en el día a día que por mucho que nos empeñemos en clasificar y subclasificar los tipos de CP, como la recogida en la publicación, muy meritoria sin duda, de investigadores de la Weill Cornell Medicine de Nueva York en diciembre del 2022, no hay dos enfermos iguales y cada uno describe “un puñado” de estos síntomas a su manera, por lo que el verdadero listado sería, si no infinito, muy difícil de estimar.
Todo esto y mucho más lo expuse en fechas no muy lejanas en tres congresos médicos, dos nacionales, ambos presenciales y celebrados en Madrid (SEMAL 2022, SESAP 2023), y uno internacional (Congreso Medicina Regenerativa, SIISDET 2022, Universidad de la Sabana, Chia, Colombia), también presencial, así como de forma on-line, en una Lecture impartida en un curso internacional de enorme prestigio (IX Curso Internacional de Fisiopatología Endotelial, Lima, Perú), dentro de cuyo profesorado formaban parte los responsables de poner en la COVID aguda al endotelio donde merecía estar desde el principio. Hablamos de dos de los más prestigiosos médicos a nivel mundial en el Área Cardiovascular, Peter Libby (Presidente de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis) y Thomas Lüscher (Presidente electo de la Sociedad Europea de Cardiología para 2024), quienes decían en su trabajo enviado a publicar el 17 de junio de 2020, dos meses después de que enviáramos a publicar el nuestro, COVID-19 is, in the end, an endotelial disease (La COVID-19 es, al final, una enfermedad endotelial). Con su trabajo de la COVID aguda, que salió on-line en agosto y en papel en septiembre, además de dar por cerrado un debate, que para nosotros no lo había desde el principio, pusieron sin saberlo los cimientos de lo que más tarde, exactamente en junio del 2021, Fogarthy llamaría Endoteliopatía post-COVID como base de la CP, una endoteliopatía de la que antes hacíamos mención como continuidad de la acontecida en la fase aguda pero con matices diferenciales.
En todos ellos, congresos y curso, no solo les conté a la audiencia las bases sobre las que asienta dicha hipótesis sino que expuse ejemplos de casos clínicos muy demostrativos vividos por nuestro grupo en la Clínica d-médical (Madrid), el Hospital HS (Marbella), y ya más recientemente en el Hospital Vithas Xanit Estepona. También les hablé de las diferentes formas de medir la función endotelial, bien por biomarcadores, bien mediante el uso de herramientas diagnósticas hemodinámicas no invasivas tipo Endopat. Este último tipo de abordaje, además de la comodidad e inmediatez, cuenta con el valor añadido de servir como herramienta motivacional, ya que el propio paciente ve representado dónde está en cada momento de su evolución.
¿Qué ha cambiado desde entonces?; nada. Nos siguen llegando pacientes desesperados con decenas de pruebas y centenares de parámetros de todo tipo, pero eso sí, ni un solo dato endotelial, que en nuestra opinión es el actor principal, con la ventaja adicional de ser potencialmente recuperable.
Por último, en esta fase crónica, a la que se han destinado hasta ahora escasos recursos, quedaría mucho por investigar pero que los hallazgos que vayan saliendo resten protagonismo al papel del endotelio lo veo francamente difícil.
En definitiva, en esta maldita enfermedad, un regalo envenenado que nos deja el virus, la hipótesis endotelial representaría un rayo de luz en la oscuridad de la nada.
José Sabán Ruiz. Profesor jubilado de la UAH (Madrid). Premio Europeo a la Innovación, junio-21. Estetoscopio de oro, mayo-2022. International Health Science Award, SIISDET, diciembre-2022.
El Dr. José Sabán Ruiz es director del Programa Endotelio. Medicina Antienvejecimiento y Salud Cardiometabólica de la Clínica D-Médical de Madrid. Puedes pedir tu primera consulta con el Dr. Sabán a través de nuestro formulario, de nuestro correo: info@d-medical.es o por teléfono al 91 436 26 36.
